2023年1月起，南京职工医保个人账户划入比例减少34%-53%，门诊统筹年度支付上限提高至15000元，取消起付标准，社区医院报销比例最高可达90%。
南京职工医保实施门诊共济保障改革，个人账户划入比例显著降低，但门诊保障待遇大幅提升，对普通参保人员而言，门诊费用负担进一步减轻，医保共济能力增强，尤其惠及退休人员、慢病患者及高频就医群体。改革后，门诊费用报销更加公平高效，个人账户使用范围扩大，家庭共济功能凸显，整体医疗保障水平稳步提高。
一、个人账户划入比例调整
在职人员
2023年1月起，个人账户仅由个人缴费基数的2%划入，单位缴费部分不再划入。相比改革前，45岁以下人员划入比例由3%降至2%，45岁至退休人员由4%降至2%，人均月减少68-134元不等。退休人员
2023年按2022年12月划账规模（即养老金的5.4%）定额划入；2024年起统一调整为养老金的2.5%，月划入低于150元的按150元保底。建国前老工人维持原标准。个人账户使用范围扩大
可用于支付本人及配偶、父母、子女的城乡居民医保个人缴费、定点药店购药、家庭医生签约费、健康体检、商业健康保险等，实现家庭共济。
人群 | 改革前划入比例 | 改革后划入比例（2023） | 月均减少额 |
|---|---|---|---|
在职45岁以下 | 3% | 2% | 68-100元 |
在职45岁至退休 | 4% | 2% | 100-134元 |
退休人员 | 养老金5.4% | 养老金5.4%（2023） | — |
退休人员 | — | 养老金2.5%（2024） | — |
二、门诊统筹待遇显著提升
取消起付标准
改革后，门诊统筹不再设置起付线（即“门槛费”），所有符合规定的门诊费用均可按比例报销，大幅降低初次就医负担。分段报销比例提高
门诊费用按“1000元以下”“1000-5000元”“5000-15000元”三段累加计算，社区医院报销比例高于非社区，退休人员高于在职人员，70岁以上更高。费用分段（元）在职社区在职非社区退休（<70岁）社区退休（<70岁）非社区退休（≥70岁）社区退休（≥70岁）非社区≤1000
50%
40%
55%
45%
60%
50%
1001-5000
70%
60%
80%
70%
85%
75%
5001-15000
75%
65%
85%
75%
90%
80%
年度支付上限提高
门诊统筹年度支付上限由原2000元提高至15000元，大幅减轻高频就医、慢病患者的经济压力。
三、特殊群体与异地就医保障优化
门诊特殊病种保障
13种治疗周期长、费用负担重的疾病（如恶性肿瘤、尿毒症透析等）纳入门诊特殊病保障，报销比例不低于住院标准，进一步减轻重病患者负担。异地就医门诊直接结算
长期异地居住、临时外出就医人员，备案后可在异地联网医疗机构直接结算门诊费用，待遇按南京标准执行，极大方便异地工作、生活的参保人员。“双通道”药品保障
国家谈判药品可通过定点医院和定点零售药店“双通道”购买，报销待遇与医院一致，解决部分药品“买不到、报不了”问题。
此次南京职工医保门诊共济改革，通过“降个人账户、提门诊待遇”，实现基金共济与个人减负双赢，普通参保人员尤其是退休、慢病、高频就医群体门诊保障显著增强，家庭共济功能让医保资金更灵活，异地就医与特殊病种政策优化则进一步提升了医保公平性与可及性，整体医疗保障水平稳步提高，群众获得感切实增强。