2024 年 11 月 1 日起，红河州施行职工医保门诊共济改革，个人账户共济使用范围扩大到近亲属，包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女。
共济医保可用于支付参保人员本人及其近亲属在定点医疗机构就医发生的由个人承担的费用；在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人承担的费用；参保人员近亲属参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。参保人员可通过 “一部手机办事通 APP”“国家医保服务平台 APP 云南专区”“云南医保” 微信 / 支付宝小程序，在 “个人账户共济绑定” 模块进行绑定。
一、定点医疗机构就医使用方法
1. 门诊就诊
- 挂号：使用人携带本人医保码或社会保障卡前往定点医疗机构挂号，告知工作人员使用共济账户支付。若通过线上渠道挂号，在支付页面选择共济账户支付选项（若有）。
- 就诊结算：就诊结束后，医生开具处方及费用清单。在结算窗口，收费员核算费用，系统会优先扣除使用人个人账户余额，若余额不足，自动启用共济账户（授权人账户）资金支付。如在一级及以下定点医疗机构就诊，政策范围内费用统筹基金起付标准为 30 元，支付比例 60%；二级定点医疗机构起付标准 60 元，支付比例 55%；三级定点医疗机构起付标准 90 元，支付比例 50%。退休人员支付比例较在职职工提高 5%。例如，在职职工在二级医院门诊就医，政策范围内费用为 200 元，起付标准 60 元，可报销金额为（200 - 60）×55% = 77 元，若其个人账户无余额，授权人共济账户将支付 77 元，剩余部分由个人自付。
2. 住院治疗
- 办理住院手续：使用人持医保卡或医保电子凭证、住院证明到医院办理住院登记，表明有共济账户支付需求。
- 住院费用结算：出院结算时，医院先按照职工医保住院报销政策计算报销金额。属于个人负担部分，优先从使用人个人账户扣除，不足部分由共济账户（授权人账户）支付，若仍不足则需个人现金支付。住院起付标准及报销比例因医疗机构级别而异，如一级医院起付标准可能为 200 元，报销比例 85%；二级医院起付标准 400 元，报销比例 80%；三级医院起付标准 800 元，报销比例 75%（具体标准以当地政策为准） 。假设退休人员在三级医院住院，总费用 10000 元，政策范围内费用 8000 元，起付标准 800 元，报销金额为（8000 - 800）×80% = 5760 元，个人负担 2240 元，若其个人账户有 1000 元，剩余 1240 元可由共济账户支付。
二、定点零售药店购药使用方法
- 选择定点药店：确认药店为医保定点零售药店，可在医保部门官方网站或相关 APP 查询。
- 购药结算：使用人携带本人医保码或社保卡前往定点零售药店购药，告知店员使用共济账户支付。店员扫码或读卡后，系统读取使用人医保信息，优先扣除使用人个人账户余额支付药费，不足部分从授权人的共济账户中扣除。如购买一盒价格为 120 元的药品，使用人个人账户有 50 元，授权人共济账户将支付剩余 70 元。购买医疗器械、医用耗材流程与购药类似，但需确保所购物品在医保报销范围内。
三、为近亲属缴纳城乡居民医保费使用方法
- 绑定共济账户：授权人先通过 “一部手机办事通 APP”“国家医保服务平台 APP 云南专区”“云南医保” 微信 / 支付宝小程序等，在 “个人账户共济绑定” 模块完成与近亲属的绑定。
- 缴费操作：缴纳城乡居民医保费时，授权人可通过 “云南省电子税务局”“云南税务 APP”“一部手机办事通 APP” 等渠道，选择缴费方式为 “医保账户支付”，系统自动从授权人的医保个人账户中扣除相应费用完成缴费。例如，某近亲属城乡居民医保个人缴费标准为 350 元，授权人医保个人账户余额充足，操作缴费后，350 元将从授权人账户划出完成该近亲属的医保缴费。
在使用共济医保时，请务必提前确认绑定关系是否成功，就医购药时携带好相关证件，遵循医保政策及定点机构规定。如遇问题，可拨打当地医保部门咨询电话或前往医保经办机构处理。