在职职工年度最高支付限额2000元，退休职工2400元；普通门诊统筹起付线800元；一级及未定级、二级和三级定点医疗机构在职职工支付比例分别为60%、50%。
2025年，安徽马鞍山的医保统筹政策继续深化职工医保门诊共济保障机制改革，将更多普通门诊费用纳入统筹基金支付范围，旨在减轻参保人员特别是老年人的门诊医疗费用负担，提升医保基金使用效率。该政策通过调整个人账户计入办法，将单位缴费部分更多地划入统筹基金，用于增强门诊共济保障能力。
一、 职工医保门诊统筹政策详解
起付线与支付限额职工医保普通门诊统筹设置年度起付线，参保职工在定点医疗机构发生的政策范围内费用需先累计达到起付标准后，方可享受统筹基金支付。统筹基金对年度内支付总额设有上限。
项目
在职职工
退休职工
起付线 (年度累计)
800元
800元
年度最高支付限额
2000元
2400元
报销比例 报销比例根据医疗机构的等级有所不同，体现了分级诊疗的导向，即在基层医疗机构就诊可获得更高的报销比例，鼓励患者首选基层就医。 | 医疗机构等级 | 在职职工报销比例 | 退休职工报销比例 | | :--- | :--- | :--- | | 一级及未定级 (含乡镇卫生院) | 60% | 65% | | 二级 | 55% | 60% | | 三级 | 50% | 55% |
政策目标与基金流向 此次门诊共济改革的核心是调整医保基金结构，将原本划入个人账户的单位缴费部分（约占单位缴费的30%）转入统筹基金 。这笔资金不再属于个人，而是汇集为公共基金，专门用于支付参保职工的普通门诊费用，从而实现“小病”费用的共济保障，增强了整个医保制度的互助共济功能 。
二、 居民医保门诊统筹政策概览
普通门诊待遇城乡居民医保参保人员在参保区域内的基层医疗机构（如社区卫生服务机构、乡镇卫生院、村卫生室）发生的普通门诊费用，可享受一定比例的报销。
项目
居民医保待遇
报销比例
55%
单次最高支付
30元
年度最高支付限额
160元 (60/55岁以上人员增加80元)
“两病”及慢特病门诊保障 针对高血压、糖尿病等慢性病患者，城乡居民医保设有专门的门诊用药保障机制，政策范围内费用报销比例不低于50% 。对于其他慢性病和特殊疾病，也有相应的门诊待遇，通常设有起付线和年度报销限额，具体标准由市级层面确定 。
- 大病保险衔接 当参保居民的医疗费用经基本医保报销后，个人负担的合规医疗费用超过一定额度（大病保险起付线）时，可启动大病保险进行“二次报销”。2025年，安徽省大病保险的起付线为1.5万元，费用越高，报销比例也相应提高 。
2025年安徽马鞍山的医保统筹政策，通过深化职工医保门诊共济改革，显著提升了门诊保障水平，使统筹基金的作用从侧重保住院向兼顾保门诊延伸。城乡居民医保的普通门诊、“两病”门诊及大病保险等政策共同构成了多层次的门诊费用保障体系，有效减轻了广大参保群众的医疗费用负担，体现了医保制度的公平性与可持续性。