医院医保管理工作方案的核心在于构建智能审核与风险预警体系、建立多维度医疗费用控制机制、强化医保政策全员培训制度、搭建医患协同管理平台，通过信息化手段实现全流程监管，确保医保基金安全与患者权益保障并重。

1. 智能审核与动态监控

• 部署AI医保审核系统，实时抓取超限用药、重复检查等违规行为，自动拦截异常诊疗项目。
• 建立“事前提醒-事中拦截-事后分析”三级预警机制，针对高值耗材使用、分解住院等高风险环节设置阈值报警。

2. 精细化费用管控

• 推行DRG/DIP病种付费，制定临床路径标准，将药耗占比纳入科室绩效考核。
• 设立医保专项质控小组，每月分析费用结构，对辅助用药使用量前10位的药品启动专家评议机制。

3. 政策落地与能力建设

• 开发医保政策知识库APP，动态更新药品目录、报销比例等关键信息，配备智能问答机器人辅助临床决策。
• 实行医保科专员驻科制度，针对骨科、肿瘤科等高费用科室开展定制化培训，建立新政策72小时传达机制。

4. 患者全流程服务

• 开通诊间医保结算功能，在电子病历系统嵌入自费项目知情确认模块，减少医患纠纷。
• 设立出院患者费用复核窗口，提供异地就医备案、特殊病种申请等帮办服务，建立投诉48小时响应制度。

医院医保管理需持续优化智能监管算法，定期开展医保基金使用效益分析，通过医、保、患三方协同，在保障医疗质量前提下实现医保基金精准控费。特别提示医疗机构应建立医保违规行为熔断机制，对反复出现问题的科室实行重点督导。