门诊病历格式需遵循以下规范，以确保信息的完整性和医疗质量：
一、首页填写规范
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基本信息
包括患者姓名、性别、年龄（需具体填写而非“成人”）、籍贯、职业、住址等。
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就诊信息
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科别：明确标注就诊科室。
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日期：年、月、日，必要时标注具体时刻（24小时制）。
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病历号：住院患者需填写。
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二、病历内容结构
（一）初诊病历（新病就诊）
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主诉
突出主要症状或体征及持续时间（如“发热3天，伴咳嗽”）。
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现病史
详细描述疾病发生、发展过程，包括伴随症状、治疗经过及效果。
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既往史
记录相关病史（如手术史、过敏史）及家族史。
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体格检查
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生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压等。
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阳性体征：如肺部啰音、心电图异常等。
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阴性体征：如肢体活动正常、皮肤无皮疹等。
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辅助检查与初步诊断
包括实验室检查（如血常规）、影像学资料及初步诊断结论。
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处理与建议
药物治疗（如复方甘草糖浆、交沙霉素）、生活注意事项、复查计划等。
（二）复诊病历（旧病复诊）
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病史
上次就诊后的病情变化、药物疗效及反应。
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体格检查
记录新增阳性体征或原有体征变化。
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辅助检查
复查项目及结果（如血常规复查）。
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诊断与处理
诊断调整（如病情稳定可省略诊断）及后续治疗计划。
三、书写规范要求
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术语规范
使用国际通用的医学术语，避免模糊表述（如“某症状待诊”应改为“发热待诊（查）”）。
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逻辑清晰
按时间顺序排列病史、体格检查及辅助检查，便于医生快速了解病情。
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签名规范
医师需在右下方签名，需上级医师审核时在左侧划线相隔。
四、特殊注意事项
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急危重症患者
必须记录就诊时间到分钟，除基本信息外增加意识状态、抢救措施等。
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多病共存患者
若同时患有多种疾病，需按主次疾病排序。
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转科/会诊患者
需注明转科医院、会诊医师及时间。
通过规范书写门诊病历，可提高诊疗效率，保障医疗安全，并为患者提供更清晰的健康信息。