门诊慢特病病种待遇认定表是参保人申请门诊慢特病医保待遇的重要文件,需由个人填写并由医疗机构审核确认。以下是填写指南:
填写步骤
- 填写基本信息:包括姓名、性别、年龄、证件类型及号码、参保地区、联系电话等。
- 选择病种:根据实际病情选择门诊慢特病病种名称(如糖尿病、高血压等),并填写对应代码。
- 填写病种情况:详细描述申报病种的诊断标准和病情,由具有副高及以上职称的临床医师签字,并加盖医疗机构医疗保险管理部门的公章。
- 选择定点医院:填写拟就诊的医保定点医疗机构。
- 申请人签名:在表格指定位置签字确认。
注意事项
- 适用范围:门诊慢特病病种待遇认定表适用于恶性肿瘤(如白血病)、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗、重性精神病人药物维持治疗、糖尿病胰岛素治疗、肺结核等参保患者。
- 审核要求:需由二级及以上医保定点医疗机构的医师审核并签字,确保病情诊断真实准确。
- 提交材料:除了填写完整的表格,还需提供相关病历资料或疾病诊断证明。
权威信息来源
可参考《门诊慢特病病种待遇认定申请表》填表须知。
填写门诊慢特病病种待遇认定表是享受医保待遇的重要步骤,请务必按照要求填写完整并提交相关材料,以便顺利通过审核。