医保局查账主要核查医保基金使用的合规性和安全性,重点包括医疗费用真实性、报销范围合规性、机构收费行为规范性等,通过大数据分析和第三方核查严防基金滥用。
-
核查医疗费用真实性:通过对比医保结算数据与实际医疗服务记录,排查虚报、冒领等欺诈行为,例如某医院因虚构诊疗项目被查处。
-
审核报销范围合规性:检查药品、诊疗项目是否属于医保目录,防止超范围报销,如非目录内耗材违规纳入医保支付。
-
监督机构收费行为:严查过度诊疗、分解收费等违规操作,云南省引入第三方团队发现某院过度检查并追回基金。
-
确保基金安全管理:核查医保经办机构内控流程,防止挪用或套取基金,专项检查覆盖财务数据与制度执行。
提示:参保人可通过线上渠道查询个人账户明细,发现异常及时反馈。