门诊病历中的“主诉”是患者就诊时最核心的症状或问题，通常包括主要症状及其持续时间，用于快速定位病情并引导后续诊疗。 它是医生书写病历的首要内容，直接反映患者的就医需求，也是诊断的重要线索。
-
主诉的核心作用
主诉是患者就诊的直接原因，例如“反复上腹痛3个月”或“发热伴咳嗽1周”。它帮助医生快速聚焦关键问题，避免遗漏重要信息，同时为后续检查、诊断和治疗提供方向。主诉的准确性直接影响诊疗效率，因此需简明扼要，避免使用诊断性术语（如“高血压”），而应描述具体症状（如“头晕2天”）。 -
主诉的书写规范
主诉需包含两个要素：症状+时间。例如，“头痛伴呕吐2小时”或“胸闷气短1周”。时间单位需明确（小时、天、月等），症状描述应客观，优先采用患者原话。若患者有多个症状，需选择最突出或最影响生活的症状作为主诉，其他问题可在现病史中补充。 -
主诉与诊断的关系
主诉不仅是症状记录，更是诊断的起点。例如，主诉“咯血1周”可能提示肺部疾病，而“下肢水肿1个月”可能指向心肾功能异常。医生会根据主诉展开针对性问诊和检查，最终确定第一诊断（消耗医疗资源最多或危害最大的疾病）。
总结：主诉是门诊病历的“导航仪”，用最简洁的语言揭示患者的核心诉求。患者就诊时若能清晰描述症状和持续时间，将极大提升医患沟通效率，助力精准诊疗。