门诊病历原则上不允许随意修改,但在特定条件下(如笔误或记录错误)可按规定程序申请修正,需保留原始记录痕迹并由医务人员操作。以下是具体说明:
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修改前提与限制
门诊病历需真实反映就诊情况,一般不可修改。若因医生笔误或记录错误需更正,必须在病历归档前(未完成诊疗流程时)提出,且仅限医务人员操作。已归档或关键内容(如知情同意书)通常不可更改。 -
合法修改流程
- 沟通申请:患者需与主治医生明确修改原因,医生根据《病历书写基本规范》判断是否合规。
- 书面手续:若同意修改,需提交书面申请,医生用双线划改错误处并签名、注明时间,电子病历需身份验证并留痕。
- 审批存档:修改后需经医务部门审核,确保合法合规,并替换原病历存档。
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违规后果
擅自篡改或伪造病历将面临行政处罚,甚至吊销执业资格;构成犯罪的需承担刑事责任。患者若遇不合理拒绝,可向医院管理部门投诉并提供证据。
总结:门诊病历修改需严格遵循医疗规范,患者应优先与医生沟通,保留证据并理性维权。