新疆门诊慢特病实现“即申即享”,符合条件的参保人员提交申请资料并通过认定后即可同步享受待遇,材料简化且办理时限缩短至即时办结。
参保人员需前往具有慢特病认定资格的医疗机构医保窗口,提交社会保障卡或身份证复印件、门诊病历及相关检查检验报告(如提供外院资料需签署个人承诺书),部分情况无需住院病历。认定专家对照标准审核,符合条件者由医疗机构录入系统上传信息,即时享受待遇。乌鲁木齐地区(自治区本级、乌鲁木齐市)已试点该模式,其他统筹区也在优化流程。
办理流程以自治区本级为例:1.参保人员在定点医疗机构医保窗口领取《门诊慢特病病种待遇认定申请表》;2.提交身份证件、病历报告等材料;3.认定专家审核是否符合目录内27种职工医保病种(如高血压Ⅱ期及以上、糖尿病伴并发症、恶性肿瘤门诊治疗等)或当地扩展病种的认定标准;4.认定通过后录入系统并上传至医保平台,参保人立享待遇。材料要求以各统筹区规定为准,若使用外院资料需承诺真实性。
异地就医方面,疆内跨统筹区需备案,符合规范的医疗费用可直接结算;跨省需备案后,在国家开通门诊慢特病直接结算的定点医疗机构实时结算,未覆盖地区则需垫付后回参保地报销,支持5种慢特病(高血压、糖尿病、恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析、器官移植抗排异)。
门诊慢特病待遇实行“一人一档”,定点医药机构诊疗时优先按慢特病政策结算,超限额部分回归普通门诊保障,住院期间不重复享受。医保部门通过认定专家考核、数据交叉互审、追溯费用等措施确保基金安全,如发现虚假材料或违规认定,将追责并取消相关待遇。