清远医保为居民提供多层次、广覆盖的医疗保障体系，涵盖职工医保、居民医保及医疗救助三重制度， 关键亮点包括：参保范围覆盖灵活就业者与港澳台居民、住院支付比例最高达90%、年度最高支付限额超90万元、门诊特定病种与生育医疗费用同步保障。 以下从核心政策与实操层面展开：
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参保政策灵活普惠
职工医保覆盖所有用人单位职工及灵活就业人员，失业人员与工伤职工强制参保；居民医保涵盖未就业人群及港澳台居民，特困人员等困难群体享受缴费资助。缴费基数动态调整，2025年以清远市上年度平均工资60%-300%为浮动范围。 -
待遇支付分层优化
- 住院保障：职工医保政策范围内支付比例一级医院92%、三级医院88%，居民医保对应为90%与65%，叠加大病保险后年度限额职工医保90万元、居民医保68万元。
- 门诊延伸：普通门诊报销限120元以内诊疗项目，“两病”用药纳入保障，门诊特定病种支付比例与住院一致。2025年新增不孕不育辅助生殖治疗门特病种，职工年度支付限额1万元。
- 生育支持：职工医保生育津贴按产假天数发放（顺产98天），2025年起产检费用取消定额补助，实行3000元/孕次限额报销。
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服务效率与监管并重
推行省内异地就医免备案直接结算，门诊选点医院需符合一级收费标准。医保基金严格执行目录支付范围，动态清理过度保障政策，通过智能审核与信用管理强化监管。
提示：2025年清远医保待遇清单有效期截至2月28日，后续调整需关注官方动态，建议通过“国家医保服务平台”APP实时查询药品目录与结算标准。