江苏医惠保1号的门诊费用通常不报销,但特定门诊特殊治疗(如门特)和“双通道”药品门诊费用可按规定报销,需注意免赔额、限额及比例限制。
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门诊报销范围有限
普通门诊费用不在保障范围内,仅限住院及门诊特殊治疗(如恶性肿瘤放化疗、器官移植抗排异等)。国家谈判“双通道”药品在门诊或定点药店使用时,医保内个人自付部分可报销,但需满足免赔额1.46万元,并按比例分段赔付。 -
报销比例与限额
- 非既往病史患者:10万元以内费用报销50%,超10万部分报销77%,年限额100万元;
- 既往病史患者:报销比例下降15个百分点,同一药品年限额30万元,高值耗材20万元。
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注意事项
中药处方每贴仅报1元,镇级门诊年限额5000元,且需在二级以上医保定点机构治疗。部分保健类药品、美容项目等明确排除。
建议参保前仔细评估需求,重点关注意外及大病保障,门诊报销需严格符合条款条件。