宜昌医保门诊报销上限根据参保类型和医疗机构等级有所不同,具体如下:
一、城乡居民医保门诊报销上限
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普通门诊
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无起付线 ,合规费用累计金额在800元(含)以下时,报销50%;
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高血压、糖尿病等慢性病患者,合规费用累计金额在800元以上的部分,报销55%。
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最高支付限额
- 合规费用累计金额超过800元时,医保基金支付上限为 15万元/年 (合并计入同期统筹基金最高支付限额)。
二、职工医保门诊报销上限
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普通门诊
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起付标准 :在职职工500元,退休人员400元;
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报销比例 :
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三级医疗机构:50%;
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二级医疗机构:65%;
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一级医疗机构:80%。
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最高支付限额
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在职职工 :2200元/年;
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退休人员 :2600元/年。
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三、其他说明
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门诊慢特病 :年度最高支付限额仅限当年使用,不结转次年,报销比例可达90%(需通过资格认定)。
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政策调整 :城乡居民医保门诊最高支付限额在2023年已统一为15万元/年,职工医保根据医疗机构等级分段设置上限。