2025年全国医保自查自纠发现定点医药机构普遍存在重复收费、过度诊疗、伪造病历等系统性问题，但通过自查整改已追回近百亿元违规资金，并推动建立长效监管机制。
自查暴露的典型问题
根据国家医保局数据，医疗机构在肿瘤、麻醉、重症医学等领域违规行为频发，如全腹部CT分部位重复收费、无指征重复检测糖化血红蛋白、虚构诊疗项目等；零售药店则存在串换药品、虚假购药、超量开药等行为。某地市三甲医院因过度检测被查实违规金额高达2000万元，而某连锁药店则通过伪造处方套取医保基金。
整改措施与成效
国家医保局采取“自查+飞检”双轨模式，要求定点机构限时自查并主动退费。安徽、江西等地通过大数据筛查锁定疑点数据，要求机构对标清单逐项核查，整改率超95%。仅4月，全国定点机构累计退回违规资金近85亿元，部分机构因整改不力被公开曝光并从严处罚。
长效机制建设
多部门联合推动医保支付方式改革，建立药品耗材追溯系统，强化智能监控。江西、甘肃等地出台经办流程标准化手册，将投诉率纳入考核，要求医疗机构建立问题台账并动态清零，从源头遏制违规行为。
医保基金监管已进入常态化高压阶段，医药机构需主动落实主体责任，通过技术赋能与流程优化降低合规风险，确保基金安全与患者权益。