2025年医保飞行检查于4月22日正式启动，持续至年底，重点覆盖DRG高编、药品追溯码应用等高风险领域。
一、启动时间及核心特征
2025年医保飞检自4月22日起全面展开，较往年推迟一周，旨在完善数据清洗、智能模型迭代与证据链预演。此次检查采用“四不两直”模式，覆盖所有省份，重点核查医疗机构诊疗行为、收费项目及耗材追溯。
二、检查重点领域扩增
- DRG高编与数据造假：针对DRG/DIP支付体系中的CC/MCC病种诊断升级行为，AI系统自动标记异常病例，已追回820万元案例印证其精准性。
- 智能监控升级：国家医保局研发10类大数据模型，涵盖倒卖药品、糖化血红蛋白虚增等场景，全年节省6亿元基金。
- 高风险机构优先：民营医院、医养结合机构、互联网医院被列为重点抽查对象，尤其是虚构住院、分解收费等行为。
三、处罚与技术双轨驱动
- 处罚力度加码：自查不彻底或伪造数据的机构将被公开曝光，并纳入失信名单，医师医保资格面临记分管理。
- 全链条追溯技术：药品追溯码系统归集158亿条数据，接入88万家医药机构，直击假药回流问题。
- 第三方专业团队介入：云南等地聘请第三方团队实施“穿透式”审查，结合数据与现场核查。
四、社会监督与长效机制
- 举报奖励机制：社会公众通过国家医保局公众号举报骗保行为，最高可获20万元奖金。
- 政企协同监管：医保、公安、市监等部门形成信息共享机制，打击非法倒卖药品全产业链。
医保飞检将持续至年末，重点巩固智能监管、跨部门协作与社会共治成果，确保基金安全与医疗行为合规。医疗机构需主动完成自查整改，公众可借助公开渠道参与监督。