**门诊病历样本是医生记录患者就诊情况的标准格式,包含患者基本信息、主诉、现病史、体格检查、诊断和处理意见等核心内容,**是医疗活动的重要记录和诊疗依据。以下是关键要点:
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基本信息与主诉
门诊病历开头需填写患者姓名、性别、年龄、就诊日期等基本信息。主诉需用简洁语言描述患者的主要症状及持续时间,例如“头痛伴发热2天”。 -
现病史与既往史
现病史需详细记录发病时间、症状特点、病情演变及伴随症状,同时注明是否接受过治疗。既往史包括慢性病史、过敏史、手术史等,对诊断有重要参考价值。 -
体格检查与辅助检查
体格检查需记录生命体征(如体温、血压)及各系统检查结果。辅助检查部分列出已完成的化验或影像学结果,如血常规、胸片等。 -
诊断与处理意见
医生需根据检查结果给出初步诊断,并明确治疗建议,包括用药、复诊时间或进一步检查安排。最后需由医生签名确认。
规范的病历样本能提升诊疗效率,保障医疗质量,同时为后续复诊或法律纠纷提供依据。建议患者妥善保存门诊病历以便复查参考。