医保局核查病历资料是确保医保基金合理使用、防止欺诈行为的关键措施，重点包括审核病历真实性、费用合规性及诊疗合理性。 通过人工与智能结合的方式，医保局对医疗机构提交的病历进行系统性筛查，剔除虚假、过度医疗等违规行为，保障参保人权益和基金安全。
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核查核心内容
医保局重点审核病历的完整性（如主诉、诊断、治疗记录是否齐全）、真实性（是否存在伪造、涂改）、费用合规性（药品、检查是否符合医保目录）以及诊疗逻辑合理性（如手术与耗材使用是否匹配）。例如，新泰市医保局2023年通过审核剔除72人次不合理材料，涉及金额173万元。 -
核查方式与技术手段
采用“人工+智能”双轨审核：人工审核针对复杂病例或可疑记录，如核对医生排班表、调取监控；智能审核通过大数据比对费用清单与医嘱，筛查异常（如重复收费、超量用药）。青岛医保局还要求医疗机构内部建立审核小组，层层把关病历质量。 -
违规行为的高频风险点
医保局重点关注四类病历：手术量异常大的医生记录、均次费用超标的病例、高值耗材使用量大的病历，以及短期重复住院的病历。核查手段包括比对手术记录与耗材规格、核实患者签字真实性，甚至追溯诊疗时间逻辑。 -
核查结果的处理与影响
对问题病历，医保局会要求医疗机构限期整改或补充材料；情节严重的，拒付费用、暂停医保服务资格。千阳县医保局通过全量审核970份病历，严控不合理收治和检查，为基金清算提供依据。
提示：医疗机构需规范病历书写、严格遵循诊疗指南，避免因疏忽触发审核风险；参保人若发现异常收费，可向医保局反馈核查。医保病历审核的常态化，最终目标是实现医、保、患三方共赢。