医保自查是医疗机构规范管理的重要环节，其过程需系统化、多维度开展。以下是具体方式方法的综合解析：

一、政策学习与准备阶段

1. 全面梳理医保政策法规

   收集国家及地方最新医保政策文件、服务协议等，组织专项培训并定期考核，确保医务人员熟悉报销范围、支付标准及诊疗规范。

2. 建立动态更新机制

   设立专人监控政策调整，通过医院信息系统及时更新药品、诊疗项目医保标识，避免政策滞后。

二、数据筛查与异常检测阶段

1. 多维度数据核查

   • 费用数据审查 ：对比医院收费系统与医保结算数据，检查是否存在重复收费、分解收费、异常增长（如高额费用病例、频繁住院）等。

   • 药品与耗材管理 ：核对进销存记录，分析使用频率与临床诊断关联性，排查过度使用或违规使用。

   • 诊疗项目匹配 ：将实际诊疗项目与医保目录比对，检查是否存在超目录范围报销、分解收费等问题。

2. 建立数据监测系统

   运用大数据分析技术，横向对比不同科室、医生费用数据，纵向分析患者住院天数、诊疗频次等指标，发现潜在违规线索。

三、行为核查与病历审查阶段

1. 医疗服务行为规范

   检查是否存在过度医疗（如挂床住院、虚构服务）、病历书写不规范、医嘱与收费不一致等问题。

2. 病历审查

   随机抽取医保患者病历，重点审查病历书写规范、诊断与治疗的合理性、用药与检查的必要性，对问题病历与相关医生沟通核实。

四、整改与反馈阶段

1. 制定整改措施

   针对自查发现的问题，立即制定整改方案并实施，明确责任人与整改期限。

2. 反馈与持续改进

   将整改情况及时反馈给医保部门，建立问题台账并跟踪整改效果，定期开展自查自纠工作考核。

五、重点领域专项检查

针对心血管、骨科、血液净化等易违规领域，开展专项检查，如介入治疗、手术项目、透析治疗等是否合规。

六、技术支持与工具应用

利用医保信息系统、数据分析平台等工具辅助筛查，提高效率准确性。例如，通过APP查询医保目录内药品信息，辅助药品报销审核。

通过以上系统化流程，医疗机构可有效规范医保基金使用，降低违规风险。需特别强调多部门协作与持续培训，确保政策执行与技术手段的动态适配。