中药不能列入医保的主要原因在于其成分复杂、标准化难度高、临床疗效评估体系不完善以及医保基金的可持续性考量。这些因素共同影响了中药在现行医保体系中的纳入。

中药成分复杂，标准化难度高。中药通常由多种草药混合而成，每种草药中又含有多种活性成分，这使得中药的质量控制变得极为困难。与西药不同，西药通常具有明确的化学结构和作用机制，而中药的成分和作用机制往往不够明确，难以进行标准化生产和管理。这导致不同批次、不同厂家的中药产品质量参差不齐，难以保证其安全性和有效性。

临床疗效评估体系不完善。中药的疗效往往依赖于中医理论体系下的辨证施治，而这种个体化的治疗方式难以通过现代医学的随机对照试验（RCT）进行评估。现代医学强调的是基于证据的医学（EBM），而中药的疗效评估缺乏统一的标准和客观的指标，这使得其在医保目录中的纳入缺乏科学依据。

第三，医保基金的可持续性考量。医保基金是有限的公共资源，其主要目的是保障公民的基本医疗需求。将中药纳入医保需要考虑其对医保基金的影响。由于中药的疗效和成本效益评估缺乏统一标准，如果大量中药品种被纳入医保，可能会对医保基金的可持续性构成威胁。中药的广泛应用还可能引发过度医疗和资源浪费的问题。

中药的监管和安全性问题也是一大挑战。中药的种植、加工、储存等环节都可能受到污染或掺假的影响，这对其安全性构成潜在风险。虽然近年来国家对中药的监管力度有所加强，但与西药相比，中药的监管体系仍不够完善，难以完全保证其质量和安全性。

中药的国际化认可度较低。尽管中药在东亚地区有着广泛的应用，但在国际医学界，其疗效和安全性仍存在较大争议。国际上对中药的认可度较低，也影响了其在全球范围内的推广和应用。如果中药不能在国际上获得广泛的认可，其在国内医保体系中的地位也会受到质疑。

中药不能列入医保主要是由于其成分复杂、标准化难度高、临床疗效评估体系不完善以及医保基金的可持续性考量等多方面因素共同作用的结果。尽管中药在某些领域具有独特的优势，但在现行医保体系中，其纳入仍面临诸多挑战。