以下是门诊慢特病申请表格的填写指南，综合多个权威来源整理而成：
一、表格填写规范
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个人信息栏
- 姓名、性别、年龄、身份证号、联系电话等基础信息需与身份证件完全一致，确保字迹清晰、工整。
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病种选择与诊断信息
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根据《门诊慢特病病种待遇认定申请表》中的疾病分类（如糖尿病、高血压等），勾选对应病种。
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在“病情摘要”栏详细描述病史、临床表现、体征及诊断结果，需由具备资质的医师签名。
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治疗计划与费用说明
- 需注明药品名称、规格、剂量、疗程及间隔时间，部分病种（如器官移植抗排异治疗）需额外提供《抗排异用药鉴定表》。
二、所需材料清单
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必备材料
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身份证或社会保障卡复印件；
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二级及以上医疗机构出具的出院小结或近两年门诊病历资料及疾病相关检查报告（盖章）。
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补充材料
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家庭住址需与身份证号码对应，多选病种需在申请表中勾选；
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职工医保需额外提供《门诊慢特病病种待遇认定表》（部分城市要求）。
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三、办理流程要点
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线上申请（部分地区适用）
- 登录当地医保平台（如“安徽医保公共服务”），选择参保地、病种及申请类型，上传电子材料并提交。
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线下办理
- 携带材料至医保经办窗口，提交申请表及病历资料，工作人员现场审核材料完整性。
四、注意事项
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病种认定时效 ：部分病种（如糖尿病、高血压）需定期提交病情评估报告；
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定点医院要求 ：需在医保部门认定的定点医疗机构就诊，并通过门诊直接结算；
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材料真实性 ：所有材料需与病历保持一致，虚假信息可能导致申请失败。
建议办理前咨询当地医保部门，具体材料要求可能因地区政策差异略有不同。