医保局的权责界限主要围绕医疗保障政策的制定与执行、基金监管、服务管理等方面展开，具体可分为以下核心职能与边界：
一、核心职能
-
医疗保障政策制定与实施
负责拟订医疗保险、生育保险、医疗救助等制度的法律法规草案、政策及标准，组织实施。
-
医疗保险基金监管
监督管理基金筹集、使用及支付，确保基金安全、稳定。包括对定点医疗机构、药品采购机构的监管，查处欺诈骗保行为。
-
医保目录与价格管理
制定药品、医疗服务项目及医用耗材的医保目录，动态调整并监督执行。同时管理医疗服务价格，推进医保支付方式改革。
-
信息化建设与宣传
组织实施医保信息系统建设，推进医保卡使用管理。开展医保政策宣传，提高公众认知度。
二、权责边界
-
与卫生部门的协作
原卫生部门的公立医院医保资金监管职责已并入医保局，形成集中监管体系。但具体诊疗行为合规性审查仍由卫生部门负责。
-
与市场监管部门的衔接
药品、医用耗材价格违法行为的查处由市场监管部门负责，医保局仅负责移交案件及追缴基金。
-
与民政部门的协同
医疗救助职能（如重大疾病保障）已整合至医保局，但具体审核与发放仍可能涉及民政部门。
-
不属于医保局职责的事项
-
职业卫生监管（职业病监测、评估）由卫生健康委负责；
-
药品生产质量监管由国家药监局负责；
-
医疗机构日常运营监管由卫生部门负责。
-
三、权责清单示例（市医保局）
| 权力类别 | 权力名称 | 责任事项 | 追责范围 |
|---|---|---|---|
| 行政检查 | 医疗保险基金使用监督 | 检查定点机构违规行为，调查取证 | 本地医疗机构 |
| 行政处罚 | 骗取医保基金处罚 | 责令退回骗取资金，处2-5倍罚款 | 医疗机构 |
| 价格违法查处 | 医保基金损失追缴 | 责令退回多收款项，移交市场监管部门调查 | 定点医疗机构 |
总结
医保局的核心职责是政策制定与基金监管，通过信息化手段提升管理效率。其权责边界需明确与其他部门的协作与分工，形成协同监管机制。对于不属于其职能范围的事项（如职业卫生、药品生产质量），需依法移交相关部门处理。