城镇职工大病救助范围主要涵盖重大疾病保障和特殊困难群体救助两类,具体如下:
一、重大疾病保障范围
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全国统一保障病种
包括尿毒症、儿童白血病、儿童先天性心脏病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、耐药性结核病、艾滋病机会感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂、恶性肿瘤放化疗、肾透析、器官移植术后抗排斥药等。
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部分地区扩展病种
部分城市(如山东省)将先心病、末期肾病、脑中风等20余种疾病纳入保障范围。
二、特殊困难群体救助范围
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农村五保对象
无劳动能力、无生活来源、无赡养扶养人的农村居民。
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城镇“三无人员”
无劳动能力、无经济收入、无法定赡养/扶养人的人员。
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城乡居民最低生活保障对象
家庭人均收入低于当地最低生活保障标准的群体。
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民政部门定期补助对象
包括60年代精减退职职工、享受定期抚恤补助的优抚对象等。
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工会核定的特困职工
工会认定为特困的职工及其家庭成员。
三、报销比例与限额
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报销比例 :超过基本医保最高支付限额(如4万元)后,由大病保险按85%-95%比例报销,年度累计最高赔付金额通常为40万元。
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起付线 :不同地区对个人自付金额的起付线要求不同,例如山东省要求个人年累计自付超过1.8万元。
四、不予报销情形
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非定点医院就诊(紧急抢救除外);
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职业病、工伤旧病复发、交通事故伤害等;
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自杀或医疗事故导致的医疗费用;
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应当由工伤保险基金支付的费用。
五、补充说明
具体保障范围和比例可能因地区政策差异较大,建议参保人员咨询当地社保部门或工会组织,以获取准确信息。