职工医保的缴费分为单位缴费和个人缴费两部分,具体使用方式如下:
一、缴费构成与账户划分
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单位缴费
单位按职工工资总额的6%-10%缴费(如上海为9%+2%地方附加),其中约70%(如560元)进入 统筹基金账户 ,30%(如240元)划入职工 个人账户 。
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个人缴费
职工按工资的2%比例缴纳,全部计入个人账户。
二、单位缴费的使用方式
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门诊费用报销
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在定点医疗机构就医时,先自付个人账户金额,剩余部分由统筹基金报销。
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门诊挂号费、CT检查等自付部分可通过医保卡直接结算。
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住院费用报销
- 入院时垫付费用,出院时凭医保卡和相关材料办理报销,统筹基金按比例支付。
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药店购药
- 在定点药店购药时,医保卡可直接划扣个人账户资金。
三、个人账户的使用方式
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门诊小额支出
- 用于支付门诊挂号费、药店购药(如感冒灵、降压药)等小额医疗费用。
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大病医疗费用
- 部分特殊疾病(如癌症、器官移植)的门诊费用可报销60%-80%。
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应急储备
- 突发情况(如疫情、重大疾病)时可用于应急医疗费用。
四、其他注意事项
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费用结算流程 :就医时先自付个人部分,再通过医保卡结算单位缴费部分;门诊费用需在年度内结算,住院费用通常在出院时结算。
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地区差异 :统筹基金划入比例可能因年龄不同调整(如35岁以下20%、50岁以上40%)。
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查询方式 :可通过工资条逆向推算单位缴费金额,或咨询单位人力资源部门。
通过以上方式,职工医保实现了个人小额自付与统筹基金共济的机制,既减轻了个人医疗负担,又提高了整体医疗保障水平。