医保报销审核是指医疗保障机构对参保人员医疗费用进行合规性审查的过程，主要目的是确保医疗费用符合医保政策规定，防止欺诈行为，并保障医保基金合理使用。具体审核内容可分为以下几个方面：

一、基础审核内容

1. 身份真实性审核

   核对参保人员身份信息与就医记录是否一致，防止冒名住院或重复报销。

2. 医院资质审核

   确认就医医院是否为医保定点医疗机构，非定点医院费用无法直接报销。

3. 费用合理性审核

   包括药品、诊疗项目是否符合医保目录，费用是否与病情相符，避免过度医疗或不合理用药。

二、专项审核内容

1. 医保目录匹配

   核对诊疗项目、药品及服务是否在医保报销范围内，超出部分需自费。

2. 合同条款审核

   对附有服务协议的医疗费用，需确认合同条款完备、具体，避免因条款模糊引发纠纷。

3. 价格合理性核查

   审查药品/服务价格是否合规，异常波动需进一步核实原因。

三、其他审核要点

• 票据真实性 ：发票、住院记录等单据需与实际诊疗行为一致。

• 费用分项核算 ：明确区分可报、自费项目，剔除无关费用。

• 异地就医管理 ：异地就医需符合备案规定，报销流程可能更严格。

四、审核流程与时间

医保审核通常在医疗费用发生后的一段时间内启动，具体时间因地区政策而异。审核通过后，医保基金与医疗机构直接结算；若审核不通过，费用将退回参保人。

医保报销审核是保障医保基金安全、维护参保权益的重要环节，涉及多部门协作与严格标准。