​​上海医保年度最高报销额度为63万元（职工医保）或40万元（居民大病保险），具体比例因参保类型、年龄、就医机构等级差异显著。​​职工医保住院费用超过63万元部分仍可报销80%，退休人员最高享92%报销；居民医保门急诊报销50%-90%，住院报销60%-90%，大病保险再报销60%-65%。

上海医保报销体系分为职工医保和居民医保两大类，报销规则复杂但覆盖全面。职工医保参保人员中，在职职工住院费用63万元以下部分报销85%，退休人员报销92%；超过63万元部分由地方附加基金报销80%。门急诊方面，退休人员在三级医院最高报销80%，一级医院达90%。居民医保参保人员中，60岁以上老年人在一级医院住院可报销90%，门急诊报销50%-70%；大病保险对尿毒症、恶性肿瘤等特殊病种，在基本医保报销后还可再报销60%（低保家庭65%），年度封顶40万元。

报销比例受多重因素影响：一是医疗机构等级，社区医院报销比例普遍比三甲医院高20%-30%；二是年龄差异，退休人员比在职职工高7%-15%；三是费用类型，住院报销比例高于门急诊。例如，职工医保退休人员在社区医院住院，63万元内可报销92%，而居民医保60岁以上老人同等条件下报销90%。

合理利用医保政策可大幅降低医疗负担。建议优先选择社区医院首诊，充分利用分级诊疗制度；大病治疗及时办理门诊大病登记，享受专项报销；跨年度住院注意起付线重置规则。长期连续参保可提高大病保险额度，断缴则可能降低待遇。