医保的报销机制结合了按比例报销和按额度报销两种方式，具体规则如下：

一、按比例报销

1. 门诊报销

   • 职工医保：起付线1800元后按70%比例报销

   • 居民医保：起付线650元后按65%比例报销

   • 住院报销：三级医院起付线后按80%-95%比例报销

2. 住院报销分段比例 （以职工医保为例）

   • 起付线至1万元：80%

   • 超过1万元至3万元：85%

   • 超过3万元至4万元：90%

   • 超过4万元：95%

二、按额度报销

1. 门诊统筹基金年度支付限额

   • 职工医保：约2万元/年

   • 居民医保：约17万元/年

   • 超过年度限额后，需自费

2. 住院费用封顶线

   • 职工医保：约20万元/年（含大额互助资金）

   • 居民医保：无统一封顶线

   • 超过封顶线部分需自费

三、报销计算公式

报销金额 =（总费用 - 自费 - 自付 - 起付线）× 报销比例

注意 ：不同医保类型（如职工医保、居民医保）及医院级别（如三级、二级）的起付线、报销比例和封顶线均有所不同。

四、其他注意事项

• 药品报销 ：甲类药品全额纳入报销范围，乙类药品需先自付10%-14%后再报销；

• 缴费年限 ：连续缴费满5年，报销比例可提高5个百分点，累计不超过10个百分点；

• 地区差异 ：具体比例和限额可能因地区政策不同存在差异，建议咨询当地医保部门。

医保报销既包含按比例分担医疗费用，也设有年度支付额度限制，两者共同作用以控制医疗费用风险。