医保每月报销的核心规则是：缴费次月即可享受待遇，报销比例在50%-90%之间，具体金额取决于医保类型、缴费基数、医院等级及费用类别。职工医保连续缴费1个月后门诊报销50%起，住院可达90%；居民医保年度内门诊平均报销70%，大病住院比例可能降至50%。关键差异在于职工医保起付线更高但报销比例更高，居民医保覆盖广但限额较低。
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报销资格与生效时间
职工医保缴费次月生效，但需注意连续缴费要求（如中断6个月可能暂停门诊报销）。居民医保通常按年度参保，缴费后需等待1-3个月生效。异地就医需提前备案，否则报销比例下降20%-40%。 -
报销比例分层计算
- 门诊费用：职工医保一级医院报销80%，三级医院60%，起付线2000元；居民医保无起付线但年限额3000元。
- 住院费用：职工医保三级医院报销85%（退休94%），居民医保按费用分段，如5万元内报60%，超10万部分报70%。
- 特殊病种：恶性肿瘤等大病报销比例上浮10%-15%，但需提前申请备案。
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起付线与封顶线
职工医保年度住院封顶线普遍30万元，门诊2万元；居民医保住院封顶8万-15万元。起付线随医院等级浮动，如三级医院住院起付线800-1300元，门诊1800元。 -
自费项目与材料限制
乙类药品先自付20%再按比例报销，进口器械、特需病房等不纳入报销范围。居民医保对中医治疗报销比例额外提高5%-10%。
建议优先选择定点医院并保存完整票据，年度内累计费用越高报销比例越高。职工医保断缴影响大，建议通过自动扣款保持连续缴费；居民医保需关注集中参保期，错过将无法补缴。