医保办的工作职责及制度是确保医疗保险政策有效实施、维护参保权益和规范医疗服务的重要保障。以下是综合多个权威来源的核心职责与制度要点：

一、政策执行与协议管理

1. 政策宣传与解读

   负责向参保人员宣传医保政策，解答咨询，确保政策透明。

2. 定点医疗机构管理

   代表医院与医保部门协商签订“定点医疗服务协议”，制定医院医保管理制度，并监督执行。

3. 政策培训与考核

   组织医务人员学习医保政策，制定考核指标并实施评估，提升服务规范性。

二、费用管理与结算

1. 医疗费用审核

   审核门诊、住院等医疗费用的合理性，确保符合医保目录和诊疗规范。

2. 费用核算与申报

   负责医保费用月度核算（市内/市外），与财务科对接，及时申报并催促结算。

3. 费用控制与分析

   监控医保费用支出，分析异常情况，提出控制措施并反馈临床科室。

三、服务保障与投诉处理

1. 门诊与住院管理

   审核医保病人转诊、特殊治疗等申请，规范用药和检查流程。

2. 投诉处理与纠纷调解

   受理参保投诉，调查核实后协调整改，保障参保权益。

3. 服务质量监督

   通过“医保服务日记”定期检查工作落实情况，开展月度考核。

四、信息化与沟通协调

1. 系统管理

   使用HIS系统动态管理医疗费用，实现医保目标责任管理。

2. 数据统计与分析

   收集医保数据，为政策调整和医院管理提供决策依据。

3. 外部协作

   配合医保部门检查，及时上传报表，沟通政策变动信息。

五、其他核心职责

• 药品与诊疗目录管理 ：执行医保药品、诊疗项目目录，确保费用匹配准确。

• 公费医疗管理 ：负责公务员及合同制职工医保工作。

• 持续改进 ：根据医保中心反馈，优化服务流程，提升满意度。

通过以上职责与制度的协同运作，医保办在保障参保人员基本医疗权益、控制医疗费用、规范医疗服务等方面发挥关键作用。