2025年医保改革新规主要包括以下几方面：
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药品耗材追溯码全场景扩围：每盒药品都有唯一“电子身份证”，参保人可通过国家医保服务平台APP查询药品全生命周期信息。国家医保局借助大数据分析，打击违规行为，保障用药安全和医保基金安全。2025年6月底前，药品追溯码将实现生产、流通、销售全链条覆盖。
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DRG/DIP 2.0版分组方案全面切换：医保支付方式改革进入2.0阶段，DRG和DIP成为医保体系重要组成部分。与1.0版本相比，2.0版本更注重“提质增效”，优化分组结构，完善配套机制，推动医保支付从“粗放管理”向“精准治理”转变。国家医保局要求基金拨付时间缩短至20个工作日，2025年全国80%左右统筹地区将基本实现即时结算。
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医保违规自查自纠常态化：医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”。为加强医保基金监管，国家医保局要求定点医药机构开展全面自查自纠工作，自查范围从2024年的6个领域扩大至9个领域，新增肿瘤、麻醉、重症医学等重点领域。各级医保部门需在2025年3月底前组织辖区内定点医疗机构和定点零售药店对2023-2024年医保基金使用情况进行自查自纠。
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医疗服务价格立项指南加速落地：由于此前医疗服务价格实行属地化管理，各省在项目数量、内涵和价格水平上存在较大差异。国家医保局通过编制《医疗服务价格项目立项指南》，对各地医疗服务价格项目进行系统整合与规范。按照规划，2025年第三季度前各省需完成落地实施。
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医保个人账户跨省共济扩围：职工医保参保人可以通过“医保钱包”将个人账户资金转账给参加基本医保的近亲属，用于就医购药费用结算或居民医保个人缴费。2024年12月2日，国家医保局在江苏苏州正式启动医保个人账户跨省共济改革，首批9个省份的31个统筹区已开通“医保钱包”功能。截至2025年2月4日，已有14个省份的117个统筹区开通医保钱包。
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探索制定丙类药品目录：我国基本医保药品目录目前分为甲类和乙类药品。为了进一步完善多层次医疗保障体系，国家医保局正在探索制定丙类药品目录，以更好地满足患者的用药需求。
2025年的医保改革新规旨在提升医保基金的使用效率和安全性，优化医保支付方式，规范医疗服务价格，并促进医保个人账户资金的跨省共济，这些改革措施将深刻影响参保人员的医疗保障体验和医保基金的可持续性。