2024年医保自查自纠报告及整改措施

一、自查情况

1. 基金收支平衡问题

   部分地区医保基金收入渠道单一，主要依赖个人缴费和财政拨款，缺乏创新性收入来源。医疗费用增长、医保支付范围扩大及虚假报销导致基金运行失衡。

2. 分级诊疗制度落地难

   基层医疗机构能力不足，患者仍倾向大医院，导致分级诊疗机制难以有效实施。

3. 医保支付机制不合理

   支付方式单一且僵化，部分常见病保障不足，而非常规医疗服务被过度纳入支付范围，易引发资源浪费和虚假报销。

4. 医疗机构内部管理问题

   • 部分机构存在医保操作不规范、收费标准不合理、服务效率低下等问题。

   • 医疗纠纷处理经验不足，患者对医保政策认知度低。

二、整改措施

1. 加强基金收支平衡管理

   • 拓展收入渠道，探索商业保险、基金投资等创新方式。

   • 严格医疗费用审核，打击虚假报销行为，优化基金支出结构。

2. 推进分级诊疗制度实施

   • 加强基层医疗机构能力建设，通过技术支持、人才培养等措施提升服务水平。

   • 完善医保支付倾斜政策，引导患者合理分流，减轻大医院负担。

3. 优化医保支付机制

   • 推广病种付费和DRG（按疾病诊断相关分组）支付方式，建立科学合理的支付标准。

   • 完善医保目录动态调整机制，确保常见病、多发病得到充分保障。

4. 提升医疗机构内部管理

   • 加强医保政策培训，规范医保操作流程，减少人为错误。

   • 建立医疗纠纷处理机制，完善投诉渠道，提高患者满意度。

   • 引入信息化管理系统，实现医保报销流程自动化，提升服务效率。

三、总结与展望

通过2024年医保自查自纠，我们认识到医保工作中存在的系统性问题，并制定了针对性整改措施。未来需持续关注基金运行、支付机制优化及服务能力提升，确保医保制度的公平性和可持续性发展。