《医师执业注册申请表》

关于医师执业变更执业备案申请审核表的相关信息，综合权威来源整理如下：

一、表格基本信息

1. 表头信息

   包含医师姓名、资格证书编码、执业证书编码、填表时间等基础信息，需使用公历阿拉伯数字填写。

2. 表格结构

   表格通常包含以下部分：

   • 基础信息栏（姓名、证书编码等）

   • 变更事项栏（执业范围、执业地点等）

   • 材料附件栏（如聘用合同、健康体检表等）

二、填写要求

1. 填写规范

   • 采用钢笔或毛笔填写，内容需具体、真实、字迹端正

   • 所有日期均需使用公历阿拉伯数字填写

2. 特殊说明

   • 若变更执业类别（如临床、中医等），需在指定栏位选择对应类别

   • 公共卫生类别需参照公共卫生医师职业分类填写

三、所需材料

申请变更执业备案通常需提交以下材料：

1. 申请表 ：一式两份《医师执业注册申请表》

2. 聘用证明 ：聘用单位《医疗机构执业许可证》副本（加盖公章）

3. 身份证明 ：身份证复印件（与原件核验）

4. 健康体检表 ：二级以上医院近6个月内的健康体检报告

5. 其他文件 ：根据变更类型可能需补充《医疗机构执业许可证》副本、人事聘用合同等

四、办理流程

1. 提交申请 ：将填写完整的申请表及材料提交至注册主管部门

2. 审核流程 ：注册主管部门对材料的真实性、完整性进行审核

3. 结果反馈 ：审核通过后，医师将获得新的执业备案信息

五、注意事项

• 若变更执业地点，需在申请表中完整填写新机构的名称、登记号、地址及邮政编码

• 学历、工作经历等信息的填写需与《医师资格证书》保持一致

以上信息综合自卫生健康委员会及医疗机构官方指南，具体以最新政策为准。