精神病人护理记录是医疗护理工作中的重要组成部分，其内容需全面、客观地反映患者的病情变化及护理措施效果。以下是护理记录的核心内容及书写要点：

一、基本信息与病情评估

1. 患者基本信息

   包括姓名、性别、年龄、职业、联系方式、家庭住址、紧急联系人及入院时间、主诉、既往病史等。

2. 精神状况评估

   • 意识、定向力、注意力、记忆力、智能等认知功能；

   • 意志行为（如自主性、冲动性、攻击性）；

   • 情感反应（如情感高涨/低落、焦虑、恐惧）；

   • 自知力（对病情的认知能力）。

3. 风险评估

   • 自杀/自伤风险；

   • 伤人/毁物风险；

   • 跌倒/噎食/压疮等意外风险。

二、护理措施与执行情况

1. 基础护理

   • 饮食管理（三餐定时定量、营养均衡）；

   • 睡眠护理（保证充足睡眠、环境安静）；

   • 个人卫生（洗澡、口腔护理）。

2. 病情观察

   • 症状变化（如幻觉、妄想、情绪波动）；

   • 药物反应（不良反应监测）；

   • 生理指标（如体温、血压）。

3. 安全护理

   • 居住环境安全评估（危险物品管理）；

   • 行为预警机制（如冲动行为干预）；

   • 应急处理流程（如跌倒、噎食）。

三、心理干预与支持

1. 心理治疗

   • 支持性心理治疗、认知行为疗法；

   • 暗示治疗、放松训练。

2. 社会功能训练

   • 日常活动能力训练（如穿衣、洗漱）；

   • 社交技能训练；

   • 认知康复训练（如记忆、注意力训练）。

四、健康教育与家属沟通

1. 疾病知识教育

   • 精神病病因、治疗原则；

   • 药物使用说明、副作用管理。

2. 家属协作机制

   • 家庭支持系统评估；

   • 定期沟通会议；

   • 康复指导建议。

五、记录规范与频次

• 书写要求 ：客观、真实、准确、及时、完整，使用签字笔书写；

• 记录频次 ：

  • Ⅱ级护理（日间巡视+基础护理）：每日记录；

  • Ⅰ级护理（病情观察+专科护理）：连续记录3天；

  • 三级护理（定期评估）：每月记录1次。

示例记录片段

日期 ：2024年10月16日

患者 ：张三，男，35岁，精神分裂症急性期

护理措施 ：

• 饮食调整后体重增加10kg；

• 睡眠改善，夜间觉醒次数减少；

• 安全防护措施到位，无自伤/伤人事件。

通过以上内容系统记录，可有效评估护理效果，及时调整治疗方案，并为医疗团队提供决策依据。