定点零售药店解除医保协议的条件主要包括以下情形,综合了医保核查新规及各地具体执行标准:
一、违规行为类
-
累计2次及以上协议中止未整改
若定点零售药店在协议有效期内累计2次被中止协议,或中止期间未按要求整改且整改不到位,医保经办机构将解除协议。
-
重大药品质量安全事件
发生重大药品质量安全事件时,医保经办机构需立即解除相关药店的医保协议。
-
弄虚作假申请定点
以虚假材料、伪造证明等不正当手段申请取得医保定点资格的,医保部门将终止协议。
-
骗取医保基金
通过伪造票据、篡改账目、虚构处方或费用清单等方式骗取医疗保障基金的,将面临协议解除。
二、管理不达标类
-
数据提供不合规
未按规定向医保部门提供真实数据,或提供虚假数据的,医保经办机构可解除协议。
-
协议约定中止情形
若协议中明确约定需中止协议的情形(如经营资质变更未备案等),且未满足恢复条件,协议将自动解除。
三、主动解除协议
部分药店因经营调整、经营面积变化等主动申请解除医保协议,需经医保部门审核批准。例如:
-
丰镇市2025年3月主动解除协议的10家药店
-
汤原县永康大药房等5家药店因主动申请退出医保服务
-
佳木斯市多家药店因经营调整解除协议
四、其他注意事项
-
解除流程 :需经医保部门审核批准,自批准之日起终止医保协议
-
责任后果 :协议解除后,相关药店将失去医保报销资格,且可能面临罚款、吊销执照等处罚
以上条件综合了医保管理的规范性与灵活性,既保障了基金安全,也考虑了药店的合理诉求。