基本医保不足+自费部分
医疗补充保险的报销范围通常包括以下内容,具体以保险合同条款为准:
一、核心报销范围
- 个人账户不足支付时
当基本医疗保险个人账户余额不足以支付医疗费用时,补充医疗保险可报销剩余部分。
- 基本医保统筹基金支付后的自费部分
包括门诊、住院等费用中超出基本医保报销限额和比例的部分。
- 大额医疗费用互助资金支付后的自费部分
若医疗费用超过基本医保和大额医疗的支付限额,补充医疗保险可报销剩余部分。
二、不予报销的情形
- 自费药及外购药
未纳入基本医疗保险药品目录的药品费用。
- 非定点医疗机构费用
门诊、住院需在保险公司指定的定点医疗机构就医,否则不予报销。
- 不符合诊断的药品费用
药品使用与临床诊断不符时,相关费用不予报销。
- 责任事故引发的医疗费用
因交通事故、医疗事故等责任方承担的费用。
- 自杀、自残等特殊情形
包括吸毒、酗酒、打架斗殴等引发的医疗费用。
三、其他注意事项
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报销比例与限额 :补充医疗保险通常设有年缴保费、起付标准、报销比例(如90%-100%)及年度最高支付限额(如15万元)。
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免责条款 :需符合合同约定的疾病/意外类型,且通常以社保身份就医结算为前提。
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异地就医 :部分产品允许在异地指定医疗机构就医,需提供就诊证明和单位证明。
建议参保前仔细阅读保险合同,了解具体保障内容、免责范围及报销流程,以充分保障自身权益。