揭阳市特殊门诊疾病鉴定表是用于评估和确认参保人是否符合享受特殊门诊疾病待遇条件的重要文件。以下是一个概括性的模板，供您参考：
揭阳市基本医疗保险特殊门诊疾病鉴定表
申请人信息
| 姓名 | [你的姓名] | 性别 | [你的性别] | 年龄 | [你的年龄] | 身份证号 | [你的身份证号码] | 联系电话 | [你的联系电话] | | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |
医保信息
| 医保类型 | [职工/居民]医保 | 个人编号 | [你的医保个人编号] | 参保地区 | [具体参保地区] | | --- | --- | --- | --- | --- |
申请特殊门诊疾病信息
| 疾病名称 | [如：恶性肿瘤、心脏病等] | 疾病诊断日期 | [诊断日期] | 申请特殊门诊待遇原因 | [简要说明申请理由，如病情需要长期治疗等] | | --- | --- | --- | --- | --- |
医疗证明附件
| 附件名称 | 附件内容简述 | 提供日期 |
|---|---|---|
| [如：病历复印件、检查报告、诊断证明等] | [简要描述附件内容] | [附件提供的具体日期] |
申请人声明
本人承诺以上所填写的信息真实无误，并同意医疗保险经办机构对本人病情进行调查核实。如有虚假，愿意承担相应的法律责任。
申请人签字：[你的签名]
日期：[填写日期]
医疗机构意见（由鉴定医院填写）
| 医疗机构名称 | 鉴定医生姓名及职称 | 鉴定日期 |
|---|---|---|
| [医院名称] | [医生姓名]，[职称] | [鉴定日期] |
鉴定结论
| 鉴定结果 | 是否通过 | 未通过原因（如适用） |
|---|---|---|
| [通过/不通过] | [具体说明未通过的原因，如资料不全、病情不符等] |
备注
[此处可填写其他需要说明的事项]
请注意，以上模板仅供参考，具体表格内容可能因政策调整而有所变化。在申请特殊门诊疾病鉴定时，请务必按照当地医保部门的最新要求准备相关材料，并确保填写的信息真实准确。同时，建议咨询当地医保部门或定点医疗机构以获取最准确的信息和指导。
