重大疾病保险的理赔标准及疾病范围需根据保险合同条款和《重大疾病保险的疾病定义使用规范》(简称《规范》)综合判断,具体如下:
一、核心保障范围
根据《规范》,所有保险公司必须承保的六大核心疾病是重疾险的标配,包括:
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恶性肿瘤 (如白血病、淋巴瘤等)
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急性心肌梗塞 (需符合心电图、心肌酶等指标)
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脑中风后遗症 (确诊180天后仍遗留语言或肢体障碍)
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重大器官移植术或造血干细胞移植术
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冠状动脉搭桥术 (需开胸手术)
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终末期肾病(尿毒症期) (需透析90天或肾移植)
二、其他可保障疾病
除核心疾病外,保险公司可选择承保其他重大疾病,例如:
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严重脑损伤 (需达到深度昏迷等状态)
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双目失明/耳失聪 (需永久性障碍)
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瘫痪 (两肢或以上肢体完全丧失功能)
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重大器官功能衰竭 (如慢性肝衰竭)
三、赔付条件
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确诊即赔付 :如恶性肿瘤、急性心肌梗塞等,满足合同约定的诊断标准即可获得赔付。
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达到疾病状态 :部分疾病需满足特定病情标准,例如脑中风后遗症需180天后仍遗留障碍。
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实施约定手术 :如冠状动脉搭桥术、器官移植术等,需完成合同规定的手术且符合条件。
四、赔付标准
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基本保额 :通常为1万元,具体金额因保险公司和产品而异。
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轻症/中症附加险 :部分产品对早期疾病(如轻度恶性肿瘤、轻度脑中风)提供额外赔付,赔付比例一般为基本保额的20%-30%。
五、注意事项
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疾病定义差异 :不同公司对疾病的具体定义可能略有不同,例如恶性肿瘤是否包含早期类型。
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除外责任 :包括吸毒、艾滋病、遗传性疾病等8类情况。
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理赔材料 :需提供病历、诊断书、手术报告等证明材料。
建议购买时仔细阅读合同条款,关注轻症/中症保障比例,并定期体检以降低理赔门槛。