国家医保飞行检查（简称“飞检”）是医疗保障基金监管的重要手段，旨在通过突击检查和全面覆盖的方式，严厉打击欺诈骗保行为，维护医保基金安全。以下是关于此次飞检方案的背景、实施方式、检查重点及相关影响的详细解读：

一、飞检的背景与目的

1. 背景：

   • 随着医保基金规模的扩大，基金使用中的违规行为也日益增多，如重复收费、串换药品、过度诊疗等。
   • 为应对这些问题，国家医保局近年来逐步建立了飞行检查机制，通过不预先告知的突击检查，提升监管效率。

2. 目的：

   • 确保医保基金安全，防止欺诈骗保行为。
   • 督促定点医药机构规范使用医保基金，维护参保人员的合法权益。

二、飞检的实施方式

1. “四不两直”方式：

   • 不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同，直接奔向基层、深入现场。
   • 这种方式能够有效避免被检查单位的临时准备，确保检查的真实性和全面性。

2. 检查范围：

   • 时间范围：覆盖2023—2024年医保基金使用情况。
   • 主体范围：包括定点医疗机构和定点零售药店。
   • 地域范围：全国范围内开展，各省、市、自治区需根据本地化问题清单进行自查自纠。

3. 检查形式：

   • 由医保、财政、卫生健康、中医药等多部门联合组织，采取“穿透式”“深入式”的检查方式。
   • 检查组内分为政策、医疗、财务、信息等工作小组，分工明确，协作紧密。

三、检查的重点领域与问题清单

1. 重点领域：

   • 飞检范围从原有的心血管内科、骨科、血液透析、康复、医学影像、临床检验6个领域，新增肿瘤、麻醉、重症医学3个领域。
   • 零售药店也成为检查重点，包括交易碎片化、处方管理漏洞、价格与品类管理复杂等问题。

2. 典型问题：

   • 高频违规行为：
     • 重复收费（占比36%）。
     • 串换药品（占比17%）。
     • 过度诊疗（占比14%）。
   • 其他问题：
     • 虚构诊疗项目或捆绑收费。
     • 医疗机构与药店勾结形成灰色链条。
     • 药品流向监管不力。

四、飞检的监管手段与技术创新

1. 监管手段：

   • 针对零售药店监管难点，推广智能药柜、信息举报制度等措施。
   • 强化电子处方流转管理，确保处方真实性和可追溯性。

2. 技术创新：

   • 应用大数据追溯码、智能审查与风险预警等技术。
   • 实时追踪药品流向，精准识别违规行为。

五、对医药机构的潜在影响

1. 合规要求提高：

   • 医疗机构需加强内部管理，确保诊疗行为、收费规范、病历管理等环节符合规定。
   • 零售药店需接入医保实时监管系统，避免数据篡改和违规操作。

2. 违规处罚力度加大：

   • 对自查自纠不认真、敷衍塞责的机构，一经查实将公开曝光并从重处理。
   • 对涉及违规的医务人员，实施“驾照式”计分管理，限制其医保支付资格。

六、总结与展望

此次飞检通过“四不两直”的方式，以全面覆盖和精准打击为目标，进一步扩大了监管范围，提升了监管效率。这不仅有助于维护医保基金的安全，也对医药机构提出了更高的合规要求。未来，随着监管手段的不断升级和技术创新的深入应用，医保基金的使用将更加规范，参保人员的权益也将得到更好的保障。

如需了解更多详细信息，可参考以下来源：

• 《2024年医疗保障基金飞行检查工作方案》政策解读
• “飞检”即将开始，今年医保监管手段有哪些升级？