报意外险时,保险公司会从多个方面进行调查,以确保理赔的真实性、合理性和合规性。主要调查内容如下:
一、事故相关调查
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事故真实性核实
保险公司会核实事故发生的时间、地点、原因及经过,确认是否与投保合同约定的范围相符,排除虚假事故。
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出险时间核查
对于生效当日或次日出险的案件,需确认是否属于投保前已发生的事故,避免逆选择风险。
二、医疗资料审查
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医疗记录审核
要求提供诊断证明、门诊病历、住院小结等,评估伤害程度及治疗合理性,防止过度医疗或虚假医疗费用。
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医疗费用验证
核对费用清单、发票等材料,确保与医疗记录一致,防止虚报金额。
三、投保信息与资格验证
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身份与投保资格
核对投保人身份信息,确认事故发生时是否具备有效保险资格,避免代投保或过期保单。
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健康告知核查
审查投保时填写的健康告知,若发现未告知的既往病史(如重大疾病、手术史等),可能触发调查。
四、其他调查手段
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受益人调查
核实受益人身份、与被保险人的关系及权益,防止受益人冒领。
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事故现场勘察
对部分案件进行现场勘查,收集证据并采访目击证人,辅助还原事故经过。
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第三方机构合作
通过医疗机构、体检机构等渠道核实信息,提高调查准确性。
五、调查触发条件
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短期出险 :投保后1-2年内出险需重点调查;
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大额赔付 :单次赔付超50万或30万可能启动特案调查;
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异常行为 :投保时间集中、多份高额保单或财务异常等。
六、调查结果应用
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符合赔付条件 :确认后进入赔偿金额评估与协商阶段;
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存在疑点 :可能拒绝赔付或要求补充证据。
提示 :投保时需如实告知健康状况,避免因未告知导致拒赔。若对调查结果存疑,可提供额外证明材料。