阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）

阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）是一种罕见的后天获得性造血干细胞异常克隆性疾病，以血管内溶血性贫血、血栓形成和外周血细胞减少为主要表现，呈慢性、多系统进展性病程，严重者可危及生命。

一、病因和发病机制

1. 分子发病机制和遗传基础

PNH的根本发病机制是造血干细胞中位于X染色体（Xp22.1）的糖化磷脂酰肌醇A类（Phosphatidylinositol glycan class A gene，PIGA）基因突变导致糖基磷脂酰肌醇（Glycosylphosphatidylinositol，GPI）锚定蛋白缺乏，造成正常情况下通过与GPI锚结合的锚连蛋白无法与之结合，从而表现为细胞表面锚连蛋白的缺失。

2. PNH异常克隆增殖的机制

PNH克隆增殖是PNH发病的必要条件之一，单纯PIGA基因突变并不足以导致PNH发病，PNH克隆增殖还依赖于PIGA基因突变之外的其他机制参与。PNH患者体内存在由T淋巴细胞介导的自身免疫反应，免疫系统选择性攻击正常造血干细胞，PNH克隆因缺乏GPI锚连蛋白可逃避该免疫攻击，从而获得生长优势。

3. 溶血的发生机制

PNH中的溶血是由于补体对异常红细胞的作用所致。分为血管内溶血和血管外溶血。CD55和CD59的缺失被认为是PNH患者血管内溶血的主要机制。补体调节因子，如补体衰变加速因子（CD55）和膜攻击复合物抑制因子（CD59）在细胞表面生理性表达，CD55通过加速C3和C5转化酶的衰变来抑制补体激活，而CD59的作用是抑制导致红细胞破坏的末端补体级联反应。

二、临床表现

1. 贫血

大部分患者都会有贫血，而且贫血进展较缓慢，不易察觉；同时大部分患者在贫血的过程中也会出现白细胞及血小板的减少，从而表现为全血细胞的减少。

2. 血红蛋白尿

患者血管内的血液遭到破坏，破坏的血细胞主要通过尿液排出体外，表现为酱油色尿或浓茶色尿。如果血细胞破坏较少，患者尿液颜色可无明显改变。

3. 血细胞减少的表现

伴随贫血还会出现白细胞减少或者血小板减少的症状，常常表现为面色苍白、头晕气短、感染发热、出血等。

4. 血栓形成

血栓形成较为少见，发生率约为10%左右，常见的易发生血栓部位依次是肢体表面的血管、肢体深部的血管、内脏静脉（脑静脉、肝脾等）。血栓形成是本病死亡的主要原因之一。

5. 感染

由于粒细胞减少，患者容易发生感染。

6. 肾脏损害

慢性肾病(CKD)是PNH的常见临床表现症状。54.5%的PNH患者诊断时有合并有肾功能不全、肾脏衰竭等表现。

7. 黄疸

由于溶血，患者可能出现黄疸。

8. 其他

如勃起功能障碍、腹痛、腹胀等。

三、诊断

1. 检查

• 血常规检查：血红蛋白减少，呈正细胞或小细胞低色素性贫血；白细胞、血小板减少或正常；网织红细胞增高；球形红细胞增多，易见红细胞碎片，可见幼红细胞。
• 骨髓象检查：由增生明显活跃到增生不良不等，以幼红细胞增生明显。粒系、巨核细胞系正常。细胞内、外铁减少或缺如。
• 尿常规检查：尿含铁血黄素阳性。
• 血管内溶血检查：血间接疸红素增高，血清结合珠蛋白减少或消失，血浆游离血红蛋白增高。
• 诊断性试验：直接抗人球蛋白试验、间接抗人球蛋白试验均阴性。酸溶血试验、糖水试验、蛇毒因子溶血试验阳性。

2. 诊断

根据病史、临床表现和实验室检查结果进行诊断。流式细胞术可以检测出不同血细胞群体GPI锚连蛋白及锚的缺失、精确量化PNH克隆的大小及特性，已成为当前PNH检测金标准。

四、治疗

1. 治疗原则

包括支持对症治疗、控制溶血发作、血栓形成的防治以及异基因造血干细胞移植等。

2. 支持对症治疗

包括输血、使用雄激素刺激红细胞生成以及补充铁剂等。

3. 控制溶血发作

主要依赖于糖皮质激素、碳酸氢钠、抗氧化药物以及抗补体单克隆抗体等药物。

4. 血管栓塞的治疗

对于发生血栓的患者，应给予抗凝治疗。

5. 免疫抑制剂单独或联合应用

如环磷酰胺、硫唑嘌呤等。

6. 骨髓移植

是唯一可能彻底治愈PNH的方法，但风险较大，需要合适的供体。

7. PNH合并妊娠的治疗

需要严密监测，避免使用对胎儿有影响的药物。

五、预后

PNH病人中位生存期10~15年。部分病程较长的病人病情逐渐减轻，出现不同程度的自发缓解。

阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）是一种复杂的疾病，需要综合治疗和管理。如果您有相关症状或疑虑，请及时就医。