医院医保DIP政策知识试题涵盖核心概念、结算规则及监管要求,重点包括区域点数法总额预算、病种分值计算及特殊病例处理,需医疗机构准确掌握政策细节以实现合规运营与效益优化。
DIP政策即区域点数法总额预算和按病种分值付费,通过将住院病例按诊断与治疗方式分组,按病种分值结算费用。试题中强调其结算范围为除康复类、精神病专科、安宁疗护类外的全部住院病种,不包含门诊,且住院费用纳入DIP分值结算,不执行总控。病种分值由病例数、分值及系数计算得出,特殊病例可通过分值评议机制申请调整,鼓励“日间手术”分值上浮10%,中医治疗分值合理浮动。结算采用预算管理、区域总额、病种赋值、月预结算、年度清算原则,分值单价由医保局年初确定,次年初调整。试题明确中医专科医疗机构获调节系数0.08,但需注意无对应分值病种按9折计算。
医疗机构需通过病案首页准确编码、优化临床路径、管控成本结构以匹配分值标准,医保部门则从编码准确率、人均费用、数据上传等维度监管。临床医师需确保诊断与操作录入无误,合理使用耗材与药品,推动诊疗方案高效经济,适应DIP按分值付费带来的结构性变革。