慢特病申请表填写样本可免费获取,关键信息包括个人资料、病种选择、医院盖章及医师签字等核心内容。
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个人基础信息填写
需完整填写姓名、性别、身份证号、医保类型及联系方式,城乡居民医保与职工医保的申请表格可能略有差异。 -
病种申报与诊断证明
明确勾选符合的慢性病或特殊病种(如糖尿病并发症、高血压III期等),并附上近两年住院病历或诊断书,需加盖医院公章。 -
定点医院选择与签字盖章
首次申请需选定一家医保定点医院,由主治医师签字确认病情,医保科及经办机构逐级审核盖章。 -
免费样本获取渠道
可通过医保局官网、社区服务中心或医院医保窗口领取标准表格,部分地区支持在线下载电子版。
填写时注意信息真实性与材料完整性,避免因遗漏延误审批。建议提前咨询当地医保政策以确保流程合规。