医保群众身边不正之风问题清单主要包括欺诈骗保、监管失职、服务腐败三类核心问题,涉及虚假诊疗、滥用职权、吃拿卡要等典型行为,直接损害群众利益与医保基金安全。
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欺诈骗保行为:定点医疗机构通过虚假就医、伪造病历、串换药品耗材等手段套取医保基金;零售药店倒卖“回流药”、伪造处方或超量售药;部分机构将自费项目违规纳入医保支付,或诱导患者院外购药转嫁费用。
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监管失职与滥用职权:医保部门在审核拨付基金时徇私舞弊,对定点机构稽核不严或包庇违规行为;行政执法中“吃拿卡要”或故意刁难管理对象;政策执行中对群众投诉不作为,导致问题长期积压。
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服务腐败与作风问题:经办窗口人员态度冷漠、审核敷衍,甚至勾结中介违规办理业务;医疗机构过度诊疗、重复收费、术中加价等加重患者负担;部分医师与药企合谋滥用高价耗材或药品牟利。
整治上述问题需强化举报监督与跨部门协同,重点打击骗保链条与权力寻租,同时优化医保服务流程以堵住管理漏洞。