广东省医保规则主要包含以下核心内容,涵盖医保支付管理、家庭共济、参保激励及跨市就医等方面:
一、医保支付管理
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驾照式记分制度
对定点医药机构相关人员进行违法违规行为记分管理,记满12分将终止医保支付资格。记分分档为1-12分,依据责任程度划分(一般责任、重要责任、主要责任),适用于医疗、药学、护理等专业人员及医保审核工作人员。
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按病种分值付费
实施区域总额预算,建立协商谈判机制,促进医疗机构公平竞争。通过病种目录库和分值确定费用结算,2025年2月1日正式实施。
二、家庭共济政策
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覆盖范围扩大
医保个人账户可支付参保人及其配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女在定点医疗机构符合规定的个人负担费用,包括中医“治未病”费用。
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使用限制
不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费,严禁虚构诊疗项目、串换药品耗材等套取资金。
三、参保激励机制
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连续参保奖励
连续参加居民医保满4年的人员,每新增连续参保1年,大病保险最高支付限额提高3800元,累计额度不超过原封顶线的20%。
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零报销激励
当年基金零报销的参保人员,次年大病保险最高支付限额提高3800元,断保后重新参保需重新计算连续参保年数。
四、跨市就医结算
自2025年1月1日起,省内跨市就医可直接医保报销,无需异地备案,有效期5年。
总结 :广东医保通过记分管理强化机构规范,扩大家庭共济范围,实施参保激励提升保障水平,并优化跨市就医服务。具体政策以医保局官方文件为准。