手写门诊病历的核心是简明、准确、完整记录患者就诊信息,重点包括主诉、现病史、体格检查、初步诊断及处理意见,需遵循规范格式并突出关键医疗细节。
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基本信息与主诉
首先填写患者姓名、性别、年龄、职业、联系方式等基本信息,并清晰记录主诉(如“腹痛3天”),用1-2句话概括症状及持续时间,避免冗长或无关描述。 -
现病史与既往史
按时间顺序描述本次发病的诱因、症状变化、诊疗经过及效果,结合阳性体征和关键阴性体征(如“无发热、无呕吐”)。简要提及与疾病相关的既往史、过敏史或家族史。 -
体格检查与辅助检查
重点记录与主诉相关的阳性体征(如“右下腹压痛”),必要时标注生命体征(体温、血压等)。若已进行化验或影像检查,需写明结果或待回报状态。 -
诊断与处理意见
初步诊断应明确或暂拟(如“急性阑尾炎待查”),处理措施包括用药(名称、剂量、用法)、进一步检查、转诊或住院建议,复诊需注明时间及注意事项。
规范书写门诊病历能提升诊疗效率与医疗安全,医师需确保字迹清晰、内容逻辑连贯,急危重症患者需额外记录抢救措施与时间节点。