医院取病历委托书需要包含委托人、受托人基本信息、委托事项、授权范围、双方签字及日期等核心要素,重点在于明确授权范围和法律效力。
- 委托人信息:写明委托人的姓名、身份证号、联系方式,确保身份真实有效。
- 受托人信息:提供受托人的姓名、身份证号及与委托人关系(如亲属、朋友等),以便医院核实身份。
- 委托事项:清晰表述委托内容,例如“代为领取某年某月至某年某月的病历资料”。
- 授权范围:注明是否允许复印、查询或办理其他相关手续,避免后续争议。
- 签字与日期:双方亲笔签名并填写日期,必要时加盖手印或提供身份证复印件佐证。
提示:不同医院可能有特定格式要求,建议提前咨询医院档案室或官网获取模板,确保委托书合规有效。