山西省医保总额预付制方案通过预付基金缓解医疗机构垫资压力，明确12个月累计结余要求，实行“结余留用、超支不补”机制，并强化基金监管与考核联动，保障资金安全与高效使用。
医保总额预付制以“以收定支、收支平衡”为核心原则，由医保部门根据定点医疗机构历史费用、服务量及绩效评估，按年度核定预付总额，超支部分原则上由医疗机构承担，结余可留用激励控费。山西省方案结合本地实际，具体要求如下：
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适用范围与资金保障
职工医保统筹基金需累计结余≥12个月、居民医保≥6个月方可实施预付制；上年赤字地区暂停预付，突发公共卫生事件可动态调整资金额度。 -
定点机构申请条件
医疗机构需满足持续履约超1年、财务健全、经营正常、配合医保稽核及基金监管任务，且无司法纠纷或债务风险，部分情况可适当放宽。 -
资金拨付与使用规范
预付金按1个月左右支出规模核定，通过年度申报、部门联审后拨付，严控用于基建、日常运营等非医疗支出，需专款专用并接受台账审查。 -
监督与奖惩机制
动态跟踪资金使用效率，违规挪用将收回款项并终止后续预付；连续达标机构可提高预付比例，建立“结余激励+违规惩戒”双向调节体系。 -
与DRG/DIP支付方式协同
在总额控制框架下融合按病种付费，避免分解住院、过度医疗，同步推进药品追溯码全覆盖与集中采购，提升基金“精准滴灌”效能。
总额预付制通过前置资金管理实现医疗资源优化，但需配套完善协商机制与风险预警体系，山西省方案为全国探路提供实践样本。参保人需关注政策对就医结算、机构服务质量的影响，医疗机构则应强化成本管控与合规运营能力。