德州门诊医保报销政策分为职工医保和居民医保，在报销比例、起付标准、支付限额等方面均有不同规定。职工医保方面，2024 年，一、二、三级定点医疗机构普通门诊起付标准分别为 200 元、300 元、400 元，基金支付比例分别为 80%、70%、60%，退休人员普通门诊基金支付比例较在职人员提高 5 个百分点，在职职工年度统筹基金支付限额为 4000 元，退休人员为 5000 元，对超过年度统筹基金支付限额以上的费用，由大额医疗补助资金支付，支付限额 1000 元 。居民医保方面，自 2024 年 10 月 1 日起，基层医疗机构普通门诊报销比例提高至 65%，高血压糖尿病门诊用药报销比例提高至 75% ，普通门诊年累计最高支付限额为 300 元。
下面为您详细展开介绍：
- 职工医保门诊报销
- 起付标准：2024 年，参保人员在一级、二级、三级定点医疗机构门诊就医，起付标准分别为 200 元、300 元、400 元。在不同医疗机构门诊就医，普通门诊统筹起付标准实行累计计算 。
- 支付比例：2024 年，在职职工在一级、二级、三级定点医疗机构门诊就医，基金支付比例分别为 80%、70%、60%；退休人员普通门诊基金支付比例较在职人员提高 5 个百分点 。例如，在职职工小张在二级定点医疗机构门诊看病，其符合政策范围内的费用，在起付标准以上部分按 70% 报销，如果是退休人员老张同样情况，则按 75% 报销。
- 支付限额：在职职工年度统筹基金支付限额为 4000 元，退休人员为 5000 元。对超过年度统筹基金支付限额以上的费用，由大额医疗补助资金支付，支付限额 1000 元。即在职职工最高限额 5000 元，退休职工最高限额 6000 元 。比如，退休人员老王一年内在门诊看病，政策范围内费用经基本医保统筹基金报销达到 5000 元后，如果还有符合规定的费用，还能通过大额医疗补助资金再报销 1000 元。
- 特殊情况：参保职工与基层医疗卫生机构签约开展个性化健康管理服务的，按照 60 岁以下参保人员 10 元 / 年、60 岁及以上老年人 50 元 / 年标准由普通门诊统筹基金支付，支付金额计入个人普通门诊年度最高支付限额 。
- 居民医保门诊报销
- 普通门诊：主要报销常见病、多发病的日常医药费用。参保居民需在乡镇卫生院和社区卫生服务中心（站）等定点医疗机构（即基层医疗机构）范围内选择一家机构作为门诊定点才能享受报销待遇。自 2024 年 10 月 1 日起，基层医疗机构普通门诊报销比例提高至 65% ，年累计最高支付限额 300 元 。例如，居民小李在基层定点医疗机构门诊看病花费了 400 元，符合政策范围内费用假设为 350 元，那么可报销金额为 350×65% = 227.5 元。
- 高血压糖尿病门诊用药：针对高血压、糖尿病这两种慢性病，在基层医疗卫生机构规范化管理的 “两病” 居民医保患者，无需进行资格申请和审核，整体纳入门诊用药专项保障范围。以二级及以下定点医疗机构为依托，报销比例统一为 75% 。单一病种患者年度最高支付限额不低于 300 元，合并高血压糖尿病的患者以及使用胰岛素治疗的患者年度最高支付限额不低于 600 元 。比如，患有糖尿病的居民小赵，在二级及以下定点医疗机构门诊开降血糖药品，符合政策范围内费用，按 75% 报销，如果他是单一病种患者，一年最多可报销 300 元对应的药品费用。
- 门诊慢特病：对于一些门诊治疗周期长、费用花费高的慢性疾病，如肾透析、恶性肿瘤门诊放化疗、严重精神障碍、器官移植抗排异等建立了门诊慢特病保障制度。2023 年 3 月 1 日，统一了 48 种门诊慢特病基本病种及认定标准，2024 年 9 月又将结节性硬化症、发作性睡病等 15 种纳入门诊药品单独支付病种。门诊慢特病报销政策与住院基本相当 。在报销比例上，总体看，三级、二级、一级及未定级医疗机构政策范围内报销比例分别为 60% 左右、75% 左右和 85% 左右 。在报销起付线上，三级、二级、一级及未定级医疗机构起付线分别为 600 元左右、400 元左右和 200 元左右 。在报销限额上，部分市将门诊慢特病报销限额与住院合并计算，平均在 15 万元左右，部分市针对每一个病种都设定了年度支付限额 。例如，患有恶性肿瘤门诊放化疗的居民小钱，在一级医疗机构门诊治疗，起付线假设为 200 元，符合政策范围内费用报销比例可能为 85%，如果所在市对该病种设定了年度支付限额，他需在限额内按规定报销。
在了解德州门诊医保报销政策后，建议参保人员在就医前确认好自己的定点医疗机构，保留好相关就医凭证和费用清单等，以便顺利进行医保报销，切实享受医保带来的福利。政策可能会根据实际情况调整，可关注德州市医疗保障局官方渠道获取最新信息 。