医保特殊病种申请表是申请享受门诊特殊病种待遇的关键材料，需填写个人信息、诊断证明等内容，并按规定提交医院及医保部门审核确认。
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医保特殊病种的范围与认定标准：申请表的适用范围通常涵盖恶性肿瘤治疗、肾透析、器官移植抗排异药物、糖尿病、高血压等慢性疾病，部分城市还包含精神病、血友病、肺动脉高压等。不同地区政策存在差异，例如北京规定需提供确诊医院证明及治疗方案，哈尔滨要求提交近半年病历及检查报告，而兰州市额外强调高血压患者需附心电图报告。
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申请表的填写要求与关键信息：表格内容需涵盖申请人基本信息（如姓名、身份证号、险种）、确诊病情摘要、定点医疗机构及治疗方案等。部分地区需勾选治疗类型（如北京勾选血透/腹透）、填写有效期（如甘肃规定续期需提前30日），且所有诊断证明材料（如住院病历、检查报告）需加盖医院公章确保有效性。
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申请流程与注意事项：申请人需先在选定医院办理院内备案，签署“同意本院备案”并盖章，再由医院提交至医保经办机构审核，最终完成备案后生效。特殊病种待遇周期因病情而异，如北京恶性肿瘤治疗以自然年度为限，甘肃精神分裂症患者则需每年重新登记，期间变更定点医院须提前申请审批，否则费用可能不予报销。
医保特殊病种政策为长期治疗人群提供经济支持，但需严格遵循地域性规定及材料要求，妥善保管申报表与诊断凭证，确保治疗连续性及费用合规性。