黑龙江省佳木斯市医保特殊治疗项目申请表是参保人员申请门诊慢性病(大病)或特殊药品待遇的必备材料,需填写个人基本信息、疾病诊断、治疗用药情况等,并附医疗机构审核意见。 关键亮点包括:限一种疾病申报、需三级或二级医院医生鉴定、分职工医保和居民医保两类表格,且审批流程需经过初审和复审。
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申请条件与疾病范围
申请人需符合佳木斯市医保局规定的慢性病或特殊病种标准,例如Ⅱ—Ⅲ期原发性高血压(收缩压≥160mmHg且伴随并发症)或糖尿病(血糖持续超标且需胰岛素治疗)。申报时仅限选择一种疾病,且需提供病史、用药记录及医院检查报告。 -
表格填写要点
表格包含个人身份信息(医保卡号、联系方式)、选定就诊医院(需明确三级/二级医院)、疾病名称及治疗情况。医生需填写现病史、体检阳性结果及鉴定意见,并签字确认。 -
审批流程与注意事项
提交后由医疗机构初审,医保局复审盖章。需注意:涂改无效、材料需真实完整,特殊药品申请还需注明用药剂量和疗程。退休与在职人员可能适用不同表格,需核对类别。
提示: 具体表格模板和最新政策可咨询佳木斯市医保局或定点医院,确保材料符合当前要求。