已经缴费的医保可以报销，但需同时满足三大核心条件：参保状态正常、就医机构为医保定点、费用属于医保目录范围。 职工医保一般需连续缴费满3-6个月生效，居民医保按年度缴费次年生效。报销比例受医院等级、药品分类（甲类/乙类）及参保类型影响，门诊和住院待遇差异显著。
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报销前提
- 参保时效：职工医保需连续缴费满3个月（部分地区6个月）方可享受住院报销，断缴后需重新计算等待期；居民医保需在参保年度内缴费生效。个人账户资金（如药店购药）通常缴费次月即可使用。
- 定点机构：必须在医保定点医院或社区卫生服务中心就医，急诊可事后补备案。非定点机构（除急救外）或境外就医费用不予报销。
- 目录范围：仅医保药品目录（甲类全额报、乙类部分自付）、诊疗项目目录内的费用可报销。体育健身、健康体检等非治疗性项目不予报销。
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报销比例与优化技巧
- 比例差异：社区医院报销比例可达90%，三级医院约60%-70%；住院费用超过起付线部分按比例结算，年度封顶线为当地平均工资6倍左右。
- 省钱策略：小病优先社区医院、门特病种需审核备案、异地就医提前办理转诊（免备案可能降低报销比例20%）。尽量选择医保目录内药品和项目。
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特殊情况处理
- 事后报销：若未实时结算，需在出院后1年内提交材料（如发票、费用清单、诊断证明）至医保窗口，审核通过后15-30个工作日内到账。
- 拒付原因：常见于非定点就医、费用未超起付线、材料不全或断缴期间产生的费用。
提示：实时结算最便捷，全额垫付后需及时备齐材料申请补报。建议通过当地医保局官网或12345热线查询细则，确保就医选择与费用符合报销规则。